[摘要]：[目的] 探讨异体骨植骨在髋关节置换术后感染治疗上的有效性及可行性。[方法]在采用二期翻修手术治疗髋关节置换术后感染的患者中，有20例患者采用了异体骨植骨，其中16例股骨侧使用骨水泥固定徦体结合异体骨打压植骨，4例股骨侧使用非骨水泥固定假体结合使用异体皮质骨支撑植骨；7例患者髋臼侧使用生物型髋臼徦体结合使用异体颗粒骨植骨，还有9例患者髋臼侧使用骨水泥固定髋臼徦体结合异体骨打压植骨。术后定期随访，应用X线片及Harris评分进行评价。[结果]所有患者都获得随访，平均随访时间为20.3 月（4－61月），X线片上无明显异体骨溶解征像，Harris评分从术前的平均34.2分，提高到最后随访时的87.7分，患者满意率为90%，在最后随访时没有感染复发患者。[结论]在治疗髋关节置换术后感染时使用异体植骨是有效可行的。

关键词：全髋关节置换术；感染；二期翻修；异体骨移植

Application of Bone Allograft in the Treatment for Infected Total Hip Arthroplasty
Zhou Yong-gang，Xiao Yi-peng，Wang Yan et al. Department of Orthopaedic Surgery. General Hospital of Chinese PLA，Beijing 100853,China
Abstract:[Objective]To investigate the efficacy and safety of bone allograft in the treatment of infected total hip arthroplasty. [Method]A total of 20 patients　(20 hips) with infected total hip arthroplasty were treated with bone allograft in the two-stage revision from 2001 to 2006. For the femur revision, impaction bone grafting technique were used in 16 cases and noncemented components combined with bone strut allograft were used in 4 cases. For the cup revision, noncemented cups combined with morcellized bone allograft were used in 11 cases and? impaction bone grafting technique were used in 9 cases. The outcomes were evaluated by using the Harris Hip Score System and radiograph. ?[Result] All patients were followed up clinically and radiographically for an average of 20.3 months（4-61 months）. No infection reoccurrence was found ?at the last time of follow-up. The mean Harris Hip Score was increased from 34.2 points before operations to 87.7 points after operations. 90% of the patients were satisfied with the results. [Conclusion] The bone allograft is effective and safe in the treatment of infection after total hip replacement.

Key words: Total hip arthroplasty; Infection; Two-stage revision; Bone allograft

    人工髋关节置换术后感染是一个破坏性的并发症，给患者精神上造成很大痛苦，经济上造成很大损失，给医生也造成很大压力。以往称作灾难性的并发症，但是随着对其认识的增加、治疗方法的改进，现在治疗效果明显提高。虽然有很多治疗方法，但是其中取出原来假体彻底清创，使用临时占位器维持软组织张力，并为局部提供高浓度抗生素，待感染控制后再行第二期手术翻修的方法，是目前公认的人工髋关节置换术后感染治疗的“金标准”，已被广为采纳。但是髋关节置换术后感染由于感染引起溶骨，常导致严重的骨缺损，另外经过多次手术、假体取出以及以及长期不能负重，更加重了骨质缺损。因此，在二期翻修重建时，徦体固定往往很困难，伸直无法获得确切的初始稳定，另外对于年轻患者，为了可能的再次翻修储存骨量，因此术中往往需要植骨。以往在治疗关节置换术后感染时，因为害怕再次感染，或增加感染的机会，往往不原意采用异体骨植骨，但是有些情况下不得不进行异体骨植骨。因此近年来，人们在尝试在治疗关节置换术后感染中使用异体骨植骨。作者在二期翻修治疗髋关节置换术后感染时，采用异体骨移植取得了良好的效果，总结如下。

1 材料与方法

    自2001年3月至2006年12月，作者在二期翻修时，使用异体骨植骨治疗了人工髋关节置换术后感染患者20例。本组患者男15例15髋，女5例5髋，平均年龄48.6（25－73）岁。二次手术重建时，16例患者股骨侧采用骨水泥SPII假体结合打压植骨，4例患者股骨侧采用非骨水泥MP假体结合使用异体骨支撑植骨。7例患者髋臼使用生物固定髋臼结合使用异体颗粒骨植骨，9例患者髋臼侧使用骨水泥固定髋臼结合打压植骨。
治疗方法分为两期，一期取出原来假体，彻底清创，使用术中压制的关节型抗生素骨水泥占位器（采用自制模具，使用庆大霉素骨水泥或普通骨水泥加万古霉素）；或者使用Link灌注冲洗型金属占位器。本组有6例患者使用Link灌注冲洗型金属占位器，14例使用抗生素骨水泥占位器。

二次手术重建时，有16例患者股骨骨量丢失严重，采用骨水泥SPII假体，进行了股骨侧打压植骨。显露完成后，取出抗生素骨水泥占位器，去除干净股骨髓腔内的软组织界膜和骨水泥等，使用球头锉将股骨内侧皮质打磨出血。然后植入冷冻干燥颗粒骨进行打压植骨。先在股骨髓腔远端用塑料塞封闭远端，进行远端打压植骨，然后置入金属占位器，在占位器周围和近段进行打压植骨，重建一个新的髓腔。然后取出占位器，使用抗生素骨水泥（Palacos G）将SP-Ⅱ柄固定。有4例患者骨量丢失稍轻，但有骨皮质缺损或骨折，采用非骨水泥MP假体，并结合异体骨支撑植骨，先在股骨近端内或前侧及外侧放置两条异体皮质骨板，用捆绑带固定，以防安装生物型徦体时发生骨折，然后扩髓，打入生物型徦体。本组有7例患者髋臼为包容性的腔隙性骨缺损，使用生物固定髋臼结合使用异体骨颗粒植骨，用异体颗粒骨填满髋臼底处的骨质缺损后，用髋臼锉反转，压紧异体骨，然后打入合适的生物固定髋臼，螺丝钉固定。本组另有9例髋臼为非包容性的混合性骨缺损，使用打压植骨并结合使用钛网。取出原来假体后清除所有假膜，置入髋臼占位器后，用异体松质骨颗粒在臼底及臼上方分层打压植骨。打压植骨结束后,使用抗生素骨水泥（Palacos G）将髋臼固定。术后处理同一期清创。

1.3? 异体骨的种类及来源

颗粒骨多数使用由解放军总医院骨库提供的冷冻干燥松质骨，部分为深冻松质骨，用伽玛射线消毒。使用前用加入庆大霉素的生理盐水进行复水，用碎骨机制成3-5mm的碎骨块。然后采用脉冲冲洗枪进行彻底冲洗后待用。异体皮质骨板为冷冻干燥骨或深冻骨，使用前用加入庆大霉素的生理盐水复水，然后进行冲洗。

1.4? 术后处理???

二期翻修置换术后处理包括术后３－４天拔除引流管，术后３周下床扶双拐足点地行走，术后6周开始部分负重，在接下来的8周里逐步过渡到完全负重。病人临床及放射线随访以及复查血沉、CRP在术后6周、3、6、12个月进行，以后每年再复查一次。

1.5? 评断标准

在随访时采用髋关节Harris评分对患者进行评估。并记录并发症情况。复查血沉、C反应蛋白了解感染控制情况。
血沉在术后半年后均恢复正常，C反应蛋白在术后６周内均恢复正常。若化验结果出现异常，应查找原因，或进一步检查，以确定是否感染复发。X线片对股骨侧进行评估采用Gruen分区法观察中7个区的透光线及移植骨的掺合情况。柄的下沉采用Eldridge和Smith技术来测量。在X线片上沿股骨长轴画一参考线，再画2条与其垂直的线，一条通过股骨头中心，另一条通过小粗隆（如果小粗隆不存在，可以在股骨近段选择一个容易辨认的结构）。下沉确定标准：分为轻度（小于5mm），中度（5-10mm）和重度（大于10mm）三种。假体对线描述为中立位或内外翻≥4o。X线对髋臼侧评估，假体松动的标准为：连续X光片显示出现的透亮区增宽；出现宽度超过2mm的透亮区；固定假体的螺钉出现松动或断裂；髋臼徦体的位置发生改变。

2 结果

2.1一般结果

     所有患者均获得随访，平均随访时间为20.3个月（4-61个月）。所有患者在最后随访时无感染复发，血沉与C反应蛋白正常。
2.2功能结果

? 在最后随访时，患者均无疼痛，不要拐杖，步态正常。Harris评分从术前的平均34.2分提高到最后评估时的87.7分。
2.3放射线结果

    大多数打压植骨部位和颗粒植骨部位都有移植骨与宿主骨掺合的放射学表现,异体支撑植骨边角圆顿，有与宿主骨愈合的征象。假体基本稳定。有2例打压植骨患者股骨部分在骨水泥和假体界面看到了非连续的透光线。透光线在Gruen分区的2、3或5区，并且宽度没有超过1mm。有1例假体有小于5mm的轻度下沉。髋臼假体无明显松动的迹象。

3 讨论
    目前二期翻修方法是治疗髋关节置换术后感染的最佳方法。但髋关节置换术后感染的患者在二期翻修时，骨量缺失很大。 一方面, 感染引起骨溶解或假体松动以及长期患侧髋关节功能障碍会导致骨丢失; 另一方面,反复多次手术清创， 在取出固定良好的感染假体、占位器或清除残余骨水泥以及感染组织时, 骨丢失会进一步加重, 因此有必要进行重建。
早期有人担心在治疗髋关节置换术后感染，植异体骨重建会增加感染机会，因为异体骨在体内类似死骨，因此有人认为感染后骨质大量缺损是再次关节置换的禁忌症，提出运用异体骨植骨三阶段治疗法来治疗关节置换术后感染

[1]。随着抗生素骨水泥占位器二期翻修治疗髋关节置换术后感染，并取得良好的疗效，异体骨在关节置换术后感染的二期翻修置换时得到了广泛的应用。关节型抗生素骨水泥占位器植入体内后，在局部能长期释放高浓度的抗生素

[2]，同时在两期手术的间隔期可以运动并有限负重，保护了关节功能，允许在感染彻底控制后，再进行二期翻修置换，为治疗关节置换术后感染，重建关节功能创造了有利条件。有人采用在二期翻修治疗关节置换术后感染时采用异体支撑植骨，12例均获得成功，无感染复发，其中有9例为髋关节置换术后感染患者

[3]。在使用抗生素骨水泥占位器与彻底清创的条件下，有作者使用打压植异体骨或大块异体支撑植骨，获得了与没植异体骨一致的感染控制率

[4]，有作者联合使用颗粒异体骨打压植骨结合骨水泥固定徦体治疗29例关节置换术后感染患者，平均随访32.4个月，感染控制率达96.5%

[5]。。有报道在二期翻修置换时，对18例髋关节置换术后感染的患者，使用非骨水泥髋臼徦体结合异体颗粒骨植骨重建髋臼，无1例感染复发，无1例出现明显的骨溶解或髋臼假体松动

[6]。说明生物型髋臼徦体结合异体颗粒骨植骨治疗髋关节置换术后感染，疗效确实可靠。Head等通过251例有严重骨缺损的股骨翻修患者进行的8-12年的随访观察证明，同种异体支撑植骨对加强有严重骨缺损的股骨强度及植骨的愈合是可靠的[7] 。本组有4例患者采用非骨水泥MP假体结合使用异体骨支撑植骨。在最后一次随访X光检查显示移植骨板与宿主骨均融合，徦体固定确实，无松动，恢复了骨量，与他们的结果一致。使用生物型徦体结合同种异体骨皮质支撑植骨进行髋关节翻修具有以下优点：（1）能重建皮质骨的非环形缺损。（2）可以加强骨质的修复，增加骨量。（3）跨越应力集中。（4）减少徦体的应力。本组有16例患者股骨侧采用打压植骨结合骨水泥固定徦体，4例患者股骨侧采用非骨水泥MP假体结合使用异体骨支撑植骨。7例患者髋臼侧使用生物固定髋臼结合使用异体颗粒植骨，9例患者髋臼侧使用打压植骨。到最后一次随访，感染没有复发，关节功能恢复良好。因此，我们认为二期翻修置换治疗髋关节置换术后感染时可以使用异体骨重建，而且可以使用非骨水泥徦体，不会增加感染机率。

综上所述，异体骨移植应用于髋关节置换术后感染，切实可行，能增加骨量，改善徦体的固定。但它对技术要求高，手术时间长，出血多，而且需要特殊的器械。在使用异体骨移植之前必须彻底治疗控制感染，这是取得良好临床效果的关键。

参考文献
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