摘要 ： 目的 ：为了评价在一次麻醉下进行双侧全髋关节置换术（ＢＴＨＡ）或双侧全膝关节置换术（ＢＴＫＡ）和在两次麻醉下进行分期双侧髋关节置换术或双侧全膝置换术之间 ,患者的早期并发症发生率、短期临床效果、术后住院天数、总的住院时间及总的住院费用上有无差异。 方法 ：进行双髋置换的病人分成2组，A组是同期置换，共136个髋关节；B组是分期置换（手术间隔2个月与11个月之间），共72个髋关节；同样进行双膝置换的病人也分成2组，A组是同期置换，共76个髋关节；B组是分期置换（手术间隔3个月与10个月之间），共68个髋关节。所有病人经过平均23.4个月的随访。 结果 ：双髋置换病人2组中，手术并发症、早期局部或者一般并发症及术后住院时间方面无统计学差异。特别是在同期置换组，没有更高的发生肺栓塞或深静脉血栓形成的发生率。A组中术前髋关节僵硬（关节总活动度小于50度）的病人术后比B组能够获得更大的关节活动度。2组病人术后疼痛减轻程度基本一样，但是A组病人术后有更好的行走耐力。A组住院总时间比B组病人平均要少17-18天，总的住院费用也比其他组要少30%还多。双膝置换病人2组中，A组术后早期并发症发生率较B组偏高，但在手术并发症、术后住院时间及术后疼痛减轻程度方面2组无统计学差异。A组比B组住院总时间比B组病人平均要少２１-２２天，病人花费减少36%； 结论 ：与行分期全髋置换术或分期双侧全膝置换术相比，在不影响治疗效果及术后并发症的前提下，同期行双侧全髋置换术和同期双侧全膝置换术具有住院时间短、手术及围手术期住院费用低、术后康复困难较少等特点。但是同期双侧手术技术要求高，出血量增大，同时同期双侧全膝置换术比分期双侧全膝置换术术后早期并发症发生率偏高。

关键词 ： 同期 分期 双侧全髋置换术（BTHA） 双侧全膝置换术（BTKA）

1985年7月至2001年3月，作者对88例双侧髋关节疾病患者和46例双侧膝关节疾病患者，共176个髋关节和92个膝关节分别进行了一次麻醉下同期双侧全髋置换术或同期双侧全膝置换术治疗，与在2次住院麻醉下36例分期进行双侧全髋置换术（72个关节）和32例分期进行双侧全膝置换术（64个关节）比较，经过平均23.4个月的随访，其中同期ＢＴＨＡ组20例病人失随访，同期BTKA组8例失随访，结果报道如下：

一、 一般资料

1、全髋置换A组与B组对比资料 ，见表-1、-2、-3、-4。

表 -1 同期双侧全髋置换术分期双侧全髋置换术病人对比资料

表-2 同期双侧全髋置换术分期双侧全髋置换术病人疾病诊断对比资料

表-3同期双侧全髋置换术与分期双侧全髋置换术病人手术情况对比资料

说明： *A组为一侧开始手术至完成双侧手术时的总时间，B组为单侧手术时间；**为术中出血估计量；***为术后至拔除引流管时总的伤口引流量；·B组为单次手术后的住院天数；￥为去除假体材料费用后的住院总费用，B组为单次手术的费用。

表 -4同期双侧全髋置换术与分期双侧全髋置换术病人评分、假体及并发症情况对比资料

2、全膝置换术A组与B组对比资料，见表-5、-6、-7。

表 5 同期双侧全膝置换术分期双侧全膝置换术病人对比资料

表6同期双侧全膝置换术与分期双侧全膝置换术病人手术情况对比资料

说明； *A组为一侧开始手术至完成双侧手术时的总时间，B组为单侧手术时间；**为术中出血估计量；***为术后至拔除引流管时总的伤口引流量；·B组为单次手术后的住院天数；￥为去除假体材料费用后的住院总费用，B组为单次手术的费用。

表 7同期双侧全髋置换术与分期双侧全髋置换术病人评分、假体及并发症情况对比资料

二、 资料统计结果分析

1、 双髋置换资料统计分析

（1） 双髋置换病人 2组中，手术并发症、早期局部或者一般并发症及术后住院时间方面无统计学差异。特别是在同期置换组，没有更高的发生肺栓塞或深静脉血栓形成的发生率。

（2） 2组之间在手术时间、术中出血量、总输血量、自体血回输量及术后伤口总引流液体量方面有显著差异，A组均比B组多。2组在总的平均住院时间、总的平均住院费用方面有显著差异；A组住院总时间比B组病人平均要少17-18天，总的住院费用也比B组要少31%。

（3） 2组术后关节功能评分无显著差异。手术出血量多，不影响术后关节功能恢复。A组中术前髋关节僵硬（关节总活动度小于50度）的病人术后比B组能够获得更大的关节活动度。2组病人术后疼痛减轻程度基本一样，但是A组病人术后有更好的行走耐力。

2、 双膝置换资料统计分析

（1） 双膝置换病人 2组中，术后疼痛减轻及术后住院时间方面无统计学差异。

（2） 2组之间在手术时间、术中出血量、总输血量、自体血回输量及术后伤口总引流液体量方面有显著差异，A组均比B组多。2组在总的平均住院时间、总的平均住院费用方面有显著差异；A组住院总时间比B组病人平均要少20-21天，总的住院费用A组也比B组要少36%。

（3） 2组中，A组术后早期并发症发生率较B组偏高，A组为11.1%，B组为6.2%，A组约为B组的1.8倍。但术后膝关节功能改善程度A组较B组好，HSS评分提高程度A组平均53.5分，B组平均为47.0分，有显著差异。

三、 讨论

研究同期双侧全髋置换术的效果及问题的报道较少。大多数早期报道认为进行同期双侧全髋置换术较单侧全髋置换术增加了术中术后并发症的发生率 [1] 。大多数的观点是同期双侧全髋置换术有更高的肺栓塞的发生率，关节活动度改善不够。 Charnley早期报道致命的肺栓塞和临床诊断而非致命的肺栓塞发生率分别为1.04%-1.5%和7.8%-11.5% [2] 。但是最近的研究表明由于标准的预防性抗凝剂的应用和术后早期活动，肺栓塞的发生率大大降低，使得同期双侧全髋置换术较分期单侧手术手术危险性降低，有更多的益处。Eggli最近报道致命的肺栓塞和临床诊断而非致命的肺栓塞发生率分别为0%-0.5%和1.6%-2.3% [3] 。本组资料显示2组之间早期术后并发症无显著差异，也与术前、术后预防性抗凝剂的应用和术后早期活动分不开的，同时A组平均年龄比B组小，相对年轻，年轻病人的手术耐受力和并发症发生率比年老病人相对较低。

关于 A组平均出血量、输血量、自体血回输量及术后伤口引流量均比B组两次手术的总量多的原因，作者认为与手术时间长、2组病人疾病分布不同及预防性抗凝剂的应用有关。A组手术时间自一侧手术开始至双侧手术完成止，中间包括一侧手术完成后变换患者体位的时间。A组中先天性髋关节发育不良及强直性脊柱炎的比例较B组高，分别占38.2%和25%。先天性髋关节发育不良病人术中常常因为髋臼需要重建和植骨，手术时间长，出血量相对大。 [4] 强直性脊柱炎病人由于既往常有口服甾体类止痛药和激素类药物史，影响血液凝血机制，故出血量也相对较多。

A组中有1例术后5天出现双侧假体脱位1例，术后4天出现髋臼移位。询问病史，2例均有术后下地活动病史，并且均为先天性髋关节发育不良病人，术中进行了髋臼重建术，同时1例有髋关节手术史，考虑也与髋关节周围软组织疤痕形成，肌力弹性差有关。

由于 2组之间术后平均住院时间无显著差异，因此病人总的住院时间A组明显比B组两次住院时间长，同时A组病人比B组少1次麻醉、术前检查、术后治疗和1次手术费用，因此A组病人比B组2次住院行双侧手术所需总费用大大减少。

A组比B组术后关节功能改善程度好，Harris评分分别提高了49.5分和47.0分，可能的原因是单侧手术的病人往往因对侧关节的疼痛、活动受限等原发疾病未处理，而影响手术侧关节术后的康复，行走能力也下降。A组中先天性髋关节发育不良及强直性脊柱炎的比例较高，先天性髋关节发育不良患者常常会出现双下肢不等长，而双侧同时置换容易在术中调整双下肢长度差异，病人术后跛行出现少。强直性脊柱炎病人大多因髋关节强直手术，关节活动度极小，如行单侧手术，对侧关节的僵直将严重影响术侧的康复。

2、大多数文献资料报道同期双侧全膝置换术与分期双侧全膝置换术二者在手术安全性、术后功能恢复和手术并发症方面无差异 [5] ；在总的住院费用上同期组比分期组要少得多 [6] 。但是也有学者报道了平均年龄80岁的病人进行同期双侧全膝置换术，术后并发症发生率明显提高，约为分期置换术的3倍 [7] 。本资料显示2组中术后早期并发症A组较B组偏高，约为1.8倍。可能的原因为A组平均年龄比B组要高5.6岁，并且A组病人中并发心脏病、高血压、糖尿病的比例也较B组高。A组中出现2例深静脉栓塞的病人，术前并发有高血压、心律不齐，同时术中出血较多，约1000ml。另有1例术前并发有高血压、心律不齐和糖尿病的病人，术后4天并发应激性溃疡，而转科治疗。因此，对于老年病人，既往健康状况不佳的病人应严格掌握适应症，作好充分的术前准备。

关于髌骨是否置换的问题，现在意见并不一致。 Barrack-RL等报道了不置换髌骨，术后膝前痛发生率比置换组并不增高 [8] 。本组病人小部分进行了髌骨置换，大部分没有置换髌骨，但术中切断隐神经的膝前分支，术后无膝前痛发生。

与双侧全髋置换术资料一样，由于 2组之间术后平均住院时间无显著差异，因此病人总的住院时间A组明显比B组两次住院时间长，同时A组病人比B组少1次麻醉、术前检查、术后治疗和1次手术费用，因此A组病人比B组2次住院行双侧手术所需总费用大大减少。但是全膝置换术，A组比B组费用节约的比例要比全髋置换术高，因为全膝置换术中，A组比B组总的住院时间缩短了21-22天，而全髋置换术中，A组比B组缩短了18-19天。

与双侧全髋置换术一样， A组比B组术后关节功能改善程度好，HSS评分分别提高了53.5分和47.0分，可能的原因是单侧手术的病人往往因对侧关节的疼痛、活动受限等原发疾病未处理，而影响手术侧关节术后的康复，行走能力也下降。

四、 结论

同期双侧全髋置换术或分期双侧全膝置换术与行分期全髋置换术或分期双侧全膝置换术相比，手术并发症、早期局部或者一般并发症、功能康复及术后住院时间方面无统计学差异。同期双侧全膝置换术比分期双侧全膝置换术后早期并发症发生率偏高。在不影响治疗效果及术后并发症的前提下，同期行双侧全髋置换术和同期双侧全膝置换术具有住院时间短、手术及住院费用低、术后康复困难较少，对双侧关节活动度差的病人更适用等特点。但是同期双侧手术技术要求高，出血量增大，应严格掌握适应症，加强围手术期的护理治疗。长期效果有待继续随访总结。

参考文献：

1． Bracy D, Wroblewski BM. Bilateral Charnley arthroplasty as a single procedure. J Bone Joint Surg, 1981, 63: 354-356.

2． Charnley J. In: Low friction Arthroplasty of the Hip. Berlin, Springer, 1979, 310-311.

3． Eggli-S; Huckell-CB; Ganz-R .Bilateral total hip arthroplasty: one stage versus two stage procedure. Clin-Orthop. 1996 Jul(328): 108-118.

4． Huckell C, Eggli S, Muller ME. Bilateral total hip arthroplasty: Why should the surgeon replace both hips as a single procedure in bilateral disease? Orthop Trans, 1994, 18: 990.

5． Amadio-PC; Naessens-JM; Rice-RL; Ilstrup-DM; Evans-RW; Morrey-BF .Effect of feedback on resource use and morbidity in hip and knee arthroplasty in an integrated group practice setting. Mayo-Clin-Proc. 1996 Feb; 71(2): 127-133.

6． Lane-GJ; Hozack-WJ; Shah-S; Rothman-RH; Booth-RE Jr; Eng-K; Smith-P Simultaneous bilateral versus unilateral total knee arthroplasty. Outcomes analysis. Clin-Orthop. 1997 Dec(345): 106-112.

7． Lynch-NM; Trousdale-RT; Ilstrup-DM Complications after concomitant bilateral total knee arthroplasty in elderly patients [see comments] Mayo-Clin-Proc. 1997 Sep; 72(9): 799-805.

8． Barrack-RL; Wolfe-MW; Waldman-DA; Milicic-M; Bertot-AJ; Myers-L Resurfacing of the patella in total knee arthroplasty. A prospective, randomized, double-blind study [see comments] J-Bone-Joint-Surg-Am. 1997 Aug; 79(8): 1 121-1131.