【摘要】  目的? 总结使用旋转绞链膝关节假体治疗严重膝关节疾患的临床效果及经验? 方法? 回顾性分析了1998年9月到2005年9月我院采用旋转绞链膝关节假体对127例153个患有严重疾患的膝进行的关节置换手术。所患的疾患有伴有韧带不稳定或严重畸形的骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，还有膝关节骨性强直。对73例95个膝关节进行了平均随访46.6个月的随访，通过HSS评分及X线片评价临床效果，并注意并发症的发生情况。 结果? HSS评分从术前平均37.3分，达到术后85.7分，优良率达91.5%。活动范围从术前平均伸－29.5°、屈57.8°, 到术后平均伸－5.3°、 屈107.9°。1例出现髌韧带迟发性断裂外，2例术后感染，其他未发现有骨溶解、假体松动或假体柄断裂等并发症发生。? 结论? 旋转绞链膝关节可以为伴有不稳定的膝关节提供可靠的稳定性，并可恢复有严重内外翻或屈曲畸形的膝关节的正常力线，术后活动度满意。同时假体为旋转绞链设计，可以明显减少纯绞链设计导致的假体柄部剪力过度易于松动或感染的缺点。目前短期临床效果令人满意。其中长期效果还需要进一步观察。
Preliminary clinical outcome of rotating hinged knee prostheses replacement   Zhou Yonggang ,Wang Yan, Xiao jun, et al. Department of Orthopedics, General Hospital of Chinese PLA, Beijing 100853, China
【Abstract】 Objective  To investigate the preliminary clinical outcome of rotating hinged knee prostheses. Methods? 104 patients (139 knees) treated with the rotating hinged knee prostheses for complex primary total knee arthroplasty were followed up at least 41.6 months (range, 24-56 months). The HSS rating score system as well as X-ray films were used to evaluate the clinical results with the mean follow-up time of 41.6 months.  Results  At the latest follow-up examination, the good-to-excellent clinical result was 91.5%. The range of motion was improved from 0°-29.5°-57.8° degrees preoperatively to 0°-5.3°-107.9 degrees at the latest follow-up. The complications such as osteolysis around the prosthesis, prosthesis loosening and dislocation of components were not found.  Conclusion  Total knee replacement with rotating hinged knee can obtain a satisfactory result in the treatment severity knee? sufferings. we observed no aseptic loosening of the components. A longer follow-up is obviously necessary to make more precise statement about this knee replacement system.
【Key words】Knee;  Total knee arthroplasty; rotating hinge knee
严重膝关节畸形或严重侧副韧带功能缺陷等都是人工膝关节置换中比较棘手的问题，而随着人工膝关节翻修手术的增加，也会经常遇到侧副韧带损伤的病例。因为侧副韧带重建的效果并是令人满意，为了获得术后的关节稳定，必须使用高限制性假体。而非绞链式内外翻限制假体可以起到一定的作用，如TC-3（Depuy公司）或CCK（Zimmmer公司）等组配式翻修假体。但是这类假体有一些明显的缺点，如在胫骨衬垫凸起柱与股骨髁间窝凸轮咬合之前只允许有少于2°的内外旋或内外翻运动，这会对胫骨衬垫凸起柱产生较大的应力，可导致聚乙烯的变形和磨损，还可使衬垫后部产生微动，而导致产生聚乙烯及金属磨屑 。另外这种应力还会传导到骨水泥或假体与骨之间界面而产生假体松动。而使用旋转绞链式膝关节假体不但可以获得关节的稳定，还会通过股骨与胫骨假体之间的旋转减少应力向骨水泥或假体与骨之间界面的传导。虽然早期的旋转绞链膝关节如Howmedica的运动旋转绞链膝和Noiles 旋转绞链膝由于设计问题，并发症比较多。但是近来绞链膝的设计也得到了改进，临床效果也不断提高。我们采用德国Link公司的旋转绞链膝关节假体对127例153个患有严重疾患的膝关节进行了关节置换手术，其中对73例95个膝关节得到了平均46.6个月的随访，初期效果满意。
资料与方法
一、一般资料
自1998年9月到2005年9月，我科采用德国Link公司的旋转绞链膝关节假体对127例153个膝关节进行了膝关节置换术，其中73例95个膝关节得到了完整的随访。其中男44例，56个膝，女29例，39个膝。年龄27岁～81岁，平均53.6岁。体重49～92.5kg，平均73.6kg。原发疾病类风湿性关节炎23个膝，严重骨性关节炎39个膝，强直性脊柱炎21个膝，骨性强直12个膝，胫骨上端陈旧性骨折2个膝，股骨髁陈旧性骨折2例。膝内翻畸形大于40°的27例，膝外翻畸形大于30°的21例，屈曲畸形大于40°的14例，胫骨高位截骨术后解剖轴改变的4例。随访时间24～56个月，平均46.6个月，患者均为初次手术。
二、旋转绞链膝关节假体特点
德国Link公司的旋转绞链膝关节假体，有良好的内在稳定性,股骨假体连接在胫骨假体突起的旋转轴上，并依靠衬垫将股骨假体与胫骨假体连成一体。股骨假体和胫骨假体均有长柄借助骨水泥固定在髓腔里，使之应力分散。假体再现了膝关节的正常生理运动，假体可以完成膝关节的屈伸、旋转并在屈曲过程中允许股骨髁有轻度上举运动可以有效地缓解对假体的拉力。
三、手术方法及术后处理
患者仰卧位，采用气管插管全麻或硬膜外麻醉，使用气囊止血带止血。采用膝关节前正中纵切口，切到皮下后采用髌旁内侧入路，显露关节，彻底清理膝关节滑膜，部分切除髌下脂肪垫，切除前交叉韧带、半月板股骨、胫骨及髌骨增生的骨赘、交叉韧带,及内外侧副韧带。采用配套胫骨髓内截骨导向器先进行胫骨部分截骨，然后剥离股骨远端周围的软组织，采用配套股骨髓内截骨导向器进行髁间及内外髁远端截骨。使用骨水泥固定胫骨及股骨假体，复位后安放特殊聚乙烯衬垫。充分止血后安置伤口自体血回输引流管。
如果膝关节骨性强直患者伸膝装置短，则做股四头肌广泛松解，如果还不能使膝关节完全屈曲，则做股四头肌分段部分切割延长。一般不主张做股四头肌V-Y延长或胫骨结节移位。
术后处理：从术后第一天开始，靠小腿的重力锻炼患者被动屈曲。同时进行股四头肌的功能训练。患者术后10天拆线出院，要求出院时膝关节最少屈曲到90o，出院后继续进行锻炼。
四、疗效评价
要求患者术后3月、6月、12月、一年、以后每年返院复查。不能或不愿返院复查的病人通过电话了解病人的疼痛及功能评分，并请患者将其在当地医院复查的X光片寄回。术前及术后的评分按纽约特种外科医院膝关节评分标准进行评定（HSS knee rating score ），评定项目包括疼痛、功能、活动范围、屈曲畸形、关节稳定性及肌力。总分为100分，85－100分为优，70－84分为良，60－69分为可，小于59分为差。
通过股骨侧位、胫骨正侧位X线片了解假体与骨边缘是否有透亮区；在X线正位片上测量膝关节内外翻角；同时注意是否有其他并发症发生。
结    果
1.临床效果：本组所有病例手术均顺利。术前HSS评分23分到63分，平均为44.6分，术后HSS评分73分到94分，平均为93.6分，术后优良率达91.5％。活动范围从术前平均伸－29.5°、屈57.8°,到术后平均伸－5.3°、 屈107.9°。
在X线片上未发现有假体周围的X线透亮区。术后X线片显示内外翻畸形均得到矫正（如图）。
2.并发症：1例类风湿性关节炎患者术后6个月出现髌韧带迟发性断裂，再次手术修补后功能良好。1例化脓性关节炎后膝关节骨性强直患者因为术前皮肤条件不好，术后出现切口皮肤坏死，经腓肠肌外侧头肌瓣转移植皮术后伤口愈合。股骨髁处骨折3例，未行特殊处理，固定假体后对功能无影响。其他未发现有骨溶解、假体松动或假体柄断裂等并发症发生。
讨    论
1.绞链膝关节的发展：人工膝关节的发展是从绞链膝关节开始的，但是单纯绞链膝关节只提供了矢状面上的屈伸运动，无法提供生理运动时的旋转和外侧的前后方向运动，这样将产生巨大的剪力，传导到骨与骨水泥界面导致假体的高松动率和假体折断，还有其高感染率以及金属颗粒的产生限制了纯绞链膝关节假体的发展。后来人们为了减少剪力向骨与骨水泥界面的传导，引入了旋转绞链膝关节的概念，使得股骨假体与胫骨假体之间除了屈伸运动外还有旋转运动，使得剪力得到了分散，松动率有所降低。但是早期设计的旋转绞链膝关节假体如Howmedica的运动旋转绞链膝和Noiles 旋转绞链膝没有注意髌骨滑槽的设计，髌骨滑槽较浅，并且股骨假体远端与聚乙烯衬垫之间的匹配度不佳，虽然这种假体植入术后可以明显解除患者的疼痛，增加膝关节的活动度，但是仍然存在高达22%的髌骨不稳定和较高的松动及感染率。近来旋转绞链膝关节得到了进一步的改进，产生了所谓的第三代旋转绞链膝关节，如Depuy的S-ROM组配式选择衬垫绞链膝关节假体等，其改进包括加深了髌骨滑槽，降低了髌骨并发症的产生；提高了股骨假体远端与聚乙烯衬垫之间的匹配度，进一步降低了剪力向骨与骨水泥界面的传导；加大了两端柄的长度，使得恢复对线更准确和更容易。并且临床报道中短期的效果令人鼓舞。而德国Link公司的旋转绞链膝关节属于第三代旋转绞链膝关节的范畴，我们临床应用效果满意，没有发生严重的与假体有关的并发症。虽然使用旋转绞链膝关节的人不多，但是通过假体自身的不断完善，会被越来越多的人所接受。
2. 对伴有侧副韧带功能不全患者进行膝关节置换的假体选择：患有严重膝关节疾患的患者多伴有侧副韧带功能不全或缺陷，这是人工膝关节置换中比较难处理的问题，而随着人工膝关节翻修手术的增加，会越来越多地遇到侧副韧带损伤的病例。在这类患者中或者侧副韧带重建的效果不理想，或者根本无法重建侧副韧带。为了获得术后的关节稳定，进行人工关节置换时必须选用高限制性假体。高限制性膝关节假体包括绞链式和非绞链式两种。选用非绞链式内外翻限制性假体可以获得术后膝关节的稳定，如TC-3（Depuy公司）或CCK（Zimmmer公司）等组配式翻修假体。但是这类假体有一些明显的缺点，如在胫骨衬垫凸起柱与股骨髁间窝凸轮咬合之前只允许有少于2°的内外旋或内外翻滚动，这会对胫骨衬垫凸起柱产生较大的应力，可导致聚乙烯的变形和磨损，还会造成衬垫后部微动，而引起聚乙烯及金属磨屑的产生，这是骨溶解及假体松动的原因 。另外这种应力还会传导到骨水泥或假体与骨之间的界面而产生假体松动。而使用旋转绞链式膝关节假体不但可以获得关节的稳定，还会通过股骨与胫骨假体之间的旋转减少应力向骨水泥或假体与骨之间界面的传导。因此第三代旋转绞链膝关节是在治疗严重膝关节疾患时，尤其是在伴有侧副韧带功能不全或功能缺陷时比较理想的选择。
3.德国Link公司选择绞链膝关节的优点：(1)股骨假体连接在胫骨假体突起的旋转轴上，股骨假体相对胫骨衬垫不但有屈曲活动，还有一定的旋转运动, 股骨假体嵌入髁间的部分和胫骨假体背面突起的鳍翼状部分均提供了假体良好的抗旋转性能。(2)假体有良好的内在稳定性，不依赖膝关节的韧带和软组织。(3)股骨假体和胫骨假体均有长柄借助骨水泥固定在髓腔里，使应力分散。(4)假体再现了膝关节的正常生理运动，假体可以完成膝关节的屈伸、旋转并在屈曲过程中允许股骨髁有轻度上举运动可以有效地缓解对假体的拉力。(5)假体的运动轴精确地置于生理区域，轴心距胫骨关节面的最低点约22.5mm。精确运动轴的设计避免了关节运动过程中的不良应力和髌股关节并发症。(6)该假体操作简单,不需要反复进行软组织平衡，加之设计精巧而操作方便的手术器械大大减少了手术的操作难度。通过我们的使用也证明了这种旋转绞链膝关节操作简便，力线恢复满意，临床效果好。
4.旋转绞链膝关节假体的手术适应证：主要应用在严重内外翻畸形、严重屈曲挛缩畸形、长时间骨性强直、及伴有严重骨缺损或侧副韧带功能缺陷的膝关节翻修病例。而绝对适应证是侧副韧带功能缺陷。
总之，通过我们使用旋转绞链膝关节的经验和满意的临床效果可以看出，如果选择好适应证，使用旋转绞链膝关节是可以获得可靠的临床效果的，并且并发症也会降到与表面膝关节相似的水平。我们相信这种膝关节假体会不断地被人们所认识、所接受的。